COVID-19 Základní informace

O COVID‑19

Onemocnění COVID‑19 je způsobeno novým typem koronaviru s odborným označením SARS-CoV-2. Jedná se o vysoce infekční onemocnění, které se projevuje zejména horečkami, respiračními potížemi (kašel, dušnost), bolestí svalů a únavou. U starších a chronicky nemocných osob může nemoc mít vážnější průběh a může vést i k úmrtí. Počátek epidemie COVID‑19 je datován k 31. prosinci 2019, kdy byly první případy hlášeny v čínském městě Wu-Chan v provincii Chu-Pej. V České republice byly první tři případy nákazy novým koronavirem prokázány 1. března 2020.

Základem prevence samozřejmě zůstávají známá hygienická a sociální opatření, jako je pečlivá a pravidelná hygiena s využitím dezinfekčních prostředků, vyhýbání se velkému shlukování lidí, používání roušek či respirátorů při pobytu v rizikovém prostoru. K prevenci lze přispět i dalšími lékařskými a zdravotními opatřeními, o jejichž vhodnosti je vždy třeba se poradit se svým lékařem.
 

Nakažení a inkubační doba

Covid-19 je vysoce infekční nemoc. Virus je schopný se přenášet z člověka na člověka, šíří se pomocí kapének při kýchání, kašlání, případně tělesném kontaktu.[6][7] Světová zdravotnická organizace vydala odhad, že hodnota indexu nakažlivosti R0 se může pohybovat někde v rozmezí 1,4–2,5, což je podobné jako u nemoci SARS.

Inkubační doba se pohybuje přibližně mezi 1 a 14 dny[8] a i během ní je nemoc infekční.[9] Přenos viru na další osoby byl potvrzen v období 1–3 dny před projevem příznaků onemocnění.[10] Medián inkubační doby je přibližně 5 dní.[11][12][13]

Identifikace

Test na koronavirus

Nemoc má příznaky i průběh velmi podobné jako chřipka či jiné podobné chřipkové onemocnění.[zdroj?] Je tak velmi obtížné na první pohled rozeznat nákazu koronavirem právě od chřipky.[zdroj?] V současnosti[kdy?] tudíž jediný možný způsob, jak virus v těle odhalit, je podstoupit PCR testy; při nich se ve vzorcích hlenu z nosohltanu a krku následně hledá RNA shodná s RNA koronaviru SARS-CoV-2. Stále se[kdo?] však vyvíjejí[kdy?] nové a efektivnější metody testování na podobném principu.

 

Příznaky a symptomy

Symptomy nemoci covid-19[14]

Jako první se projevuje horečka (přibližně v 90 % případů[zdroj?]), velká únava a dušnost. Později se přidá suchý dráždivý kašel, případně bolest svalů a kloubů.[15][16] Životní funkce přijímaných pacientů jsou obvykle stabilní.[17] Možná je i ztráta čichu (potažmo chuti) zvaná anosmie (v 10 % až 30 % případů) bez ostatních příznaků.[18][19] Závažnější případy mohou vést k pneumonii (zápalu plic),[20] akutnímu zánětu srdeční svaloviny,[21] selhání orgánů a smrti.[22]

Vážnou komplikací u pacientů s pneumonií je difúzní intravaskulární koagulace (DIC), pozorovaná až ve 30 % případů, přestože byla preventivně podávána trombolytika. Ta vede k akutní plicní embolii, trombóze v dolních končetinách (DVT), mrtvici a srdečním infarktům.[23] Také v Číně byl zaznamenán rozsev koagulace krve v cévách u 70 % zemřelých v souvislosti s covidem-19.[24] Podobné problémy u 20–40 % pacientů byly zaznamenány také v USA.[25]

U dětí a mladých pacientů s mírným nebo bezpříznakovým průběhem nemoci se často objevují kožní skvrny připomínající omrzliny, vzácně i puchýřky, nejčastěji na prstech u nohou. Ty jsou skrytým příznakem infekce, která má sice lehký průběh, ale indikuje možného přenašeče viru.[26]

Dle studií z března 2020 onemocnění v 81 % případů probíhá mírně a nevyžaduje hospitalizaci (domácí léčení), ve 14 % se může vyvinout v pneumonii a 5 % nakažených má kritický průběh se selháním orgánů. [27] Podobně jako u sezónní chřipky probíhá onemocnění covid-19 u řady nakažených asymptomaticky. Čína začala zveřejňovat počty asymptomatických nakažených v dubnu 2020 a uvádí jejich počet 1 367 (oproti 81 554 nemocných)[28], ale hongkongský South China Morning Post uvádí že z lidí pozitivně testovaných na covid-19, kteří museli zůstat v domácí karanténě, více než 43,000 neprojevilo žádné symptomy onemocnění.[29] S rozšířením testování se poměr asymptomatických pacientů v populaci zasažené covidem-19 může ještě zvýšit. Některé zprávy pocházející přímo od čínské Národní zdravotní komise (China’s National Health Commission) uvádějí až čtyři pětiny asymptomatických pacientů mezi nakaženými (130/166, tzn. 78 %).[30]

Těžší průběh nemoci nastává u lidí ve vyšším věku nebo u pacientů již trpících kardiovaskulárními onemocněními, diabetes, rakovinou a jinými závažnými onemocněními.[31]


 

Léčba

Na toto onemocnění zatím neexistuje žádná vakcína ani ověřený lék, který by účinkoval přímo proti viru SARS-CoV-2.[32] Probíhá rozsáhlé virtuální skenování potenciálních léčiv se známými biologickými účinky (ZINC drug database, obsahující 2924 léčiv a dále 1066 herbálních léčiv), a jejich chemická struktura je pomocí počítačové simulace porovnávána se strukturou potenciálních cílových proteinů zúčastněných v replikaci viru.[33] Seznam známých nebo potenciálních léčiv proti SARS-CoV-2 vydala Univerzita v Edinburghu,[34] nebo CEBM Oxford University[35] V úvahu připadají substance, které blokují některou fázi životního cyklu viru, zejména vstup do buňky (membránovou TMPRSS2 proteázu nebo protein-kinázu), syntézu virové RNA a virové proteázy.[36]

V USA bylo založeno The COVID-19 High Performance Computing Consortium, do kterého se zapojily všechny firmy disponující vysoce výkonnými počítači (IBM, Amazon, AMD, BP, Dell, Google Cloud, HP, Microsoft, Intel, Nvidia ad.), univerzity, výzkumné laboratoře a federální agentury včetně NSF a NASA. Jejich cílem je simulace prostorového uspořádání virových proteinů a počítačové modelování interakce potenciálních dostupných léčiv, 3-D modelování dynamických vlastností a změn konformace virového S proteinu při interakci s ACE2 receptorem a jejich možné využití při výrobě vakcín a funkční genetický screening buněčných proteinů, které se účastní replikace viru. Probíhá 46 projektů, které využívají celkem 4,2 milionu centrálních procesorových jednotek (CPU).[37] Konsorcium Exscalate4CoV, financované z prostředků EU a využívající vysoký počítačový výkon v kombinaci s umělou inteligencí, oznámilo, že účinným léčivem pro některé pacienty s nemocí COVID-19 by mohl být selektivní modulátor receptoru estrogenu s generickým názvem Raloxifen.[38]

Na potlačení některých příznaků onemocnění je možné zahájit podpůrnou léčbu běžně dostupnými léky.[39] Někdy lze použít sérum od pacientů, kteří nemoc prodělali.[40][41] Byť transfúze séra prakticky funguje, tak v České republice není oficiálně povolena.[42] Světová zdravotnická organizace v březnu 2020 podporovala experimentální léčbu s přípravky remdesivir, kombinací léků lopinavir a ritonavir, chlorochin a monoklonální protilátkou proti interleukinu-6 firmy Roche, označovanou Actemra.[43]

V ojedinělém případu pacientky v Thajsku se podařilo infekci vyléčit pomocí léků na AIDS (kombinace označovaná lopinavir/ritonavir neboli LPV/r) v kombinaci s léky na chřipku.[44] Lopinavir a ritonavir byly zkoušeny v randomizované studii na 199 pacientech v Číně a prozatím se ukazují jako neúčinné.[45][46]

V experimentech s linií opičích buněk Vero E6, infikovaných 2019-nCoV in vitro, byl úspěšně vyzkoušen remdesivir a chlorochin. Obě látky účinkují na infikované buňky i při prevenci infekce už v mikromolárních koncentracích. Remdesivir(GS-5734) je nukleotidový analog, který inhibuje virovou RNA polymerázu a brání replikaci viru i za přítomnosti virové exonukleázy, která kontroluje správnost transkripce.[47] Příčinou je zřejmě mechanismus působení remdesiviru, který je v buňce přeměněn na analog nukleosid-trifosfátu a jako substrát nahradí ATP. Jeho inkorporace vede k předčasnému ukončení syntézy RNA v poloze o tři nukleotidy za tímto místem (i + 3), což zajistí, že chybu nerozezná virová exonukleáza opravující chyby.[48]

Chlorochin je jako antimalarikum užíván v humánní medicíně již 70 let a nic nebrání jeho využití při léčbě koronavirové infekce.[49] V USA, kde tamní Food and Drug Administration Agency původně doporučila užívání chlorochinu jako nouzové léčby, se jeho účinky na Covid-19 nepotvrdily a vzhledem k jeho rizikovým vedlejším účinkům, způsobujícím srdeční arytmie, bylo toto doporučení v červnu 2020 anulováno.[50]

V Číně byl (cca 21. února 2020) k experimentální léčbě připuštěn lék favipiravir (Avigan), slibné výsledky však měl i remdesivir a chlorochin.[51]

V Itálii jsou experimentálně používané: chlorochin, remdesivir, kombinace lopinaviru a ritonaviru pro jejich antivirální účinek, dále humanizovaná monoklonální protilátka Tocilizumab (RoActemra normálně proti revmatoidní artritidě) která modulací cytokinu Interleukin-6[52] dokáže zmírnit zánět plic v kritických fázích nemoci. Metaanalýza dat z několika publikací ukazuje, že u pacientů s těžkým průběhem onemocnění je hladina IL-6 asi 2,9 vyšší oproti pacientům bez komplikací. Zatím jediná popsaná experimentální léčba pomocí tocilizumab ukázala zlepšení klinických příznaků bez vedlejších účinků či smrti.[53] Podobné účinky by mohla mít křeččí monoklonální protilátka Sarilumab (Kevzara, sanofi-aventis), která se rovněž užívá jako inhibitor interleukinu-6 u pacientů s revmatoidní artritidou.[54] V Indii byla pro léčbu pacientů se středně těžkým až vážným průběhem onemocnění schválena monoklonální ptotilátka Itolizumab.[55] Ta se váže na receptor CD6[56] a tlumí aktivitu CD4 T lymfocytů, jejichž abnormální stimulace vede u pacientů k cytokinové bouři a těžkému poškození plic.

Antimalarikum hydroxychlorochin bylo testováno na malém vzorku pacientů a jeho účinky jsou neprůkazné,[41][57] ale jako nadějný lék pro léčbu pneumonie vyvolané SARS-CoV-2 se jeví chlorochinfosfát.[58]

Kumulovaná data z případových studií uvádějí jako experimentálně užívané léky lopinavir (inhibitor HIV proteázy), umifenovir (užívaný v Rusku k prevenci chřipky)[59] a oseltamivir (inhibitor neuraminidázy), zatím bez jednoznačných závěrů.[60] Přehledný článek o klinických projevech, diagnóze a léčbě onemocnění covid-19 byl zveřejněn 20.3.2020 v NCBI.[61]

Při endocytóze viru po vazbě na receptor ACE2 hraje roli s ním asociovaná protein kináza AAK1, kterou blokuje několik známých léčiv, včetně Baricitinib.[62]

Jako jiná alternativa se ukazuje využití již schválených léků, které blokují transmembránovou serinovou proteázu TMPRSS2, která aktivuje spike protein virové obálky a umožňuje jeho fúzi s buněčnou membránou.[63] Inhibitory této proteázy, camostat a nafamostat jsou schválená léčiva v Japonsku a USA a jsou užívána k léčbě chronické pankreatidy, rakoviny i některých virových onemocnění, včetně MERS-CoV.[64] Potenciálními inhibitory TMPRSS2 jsou také otamixaban a I-432.[65]

Jako inhibitor virové proteázy štěpící virový Gag-Pol polyprotein HIV byl mezi experimentální léčiva zařazen TMC-310911 (ASC-09)[66] Je testována řada inhibitorů hlavní virové proteázy SARS-CoV, které jsou provizorně označeny Compound 15 [PMID: 32045236],[67] PRD_002214 (Ligand ID: 10716), compound 13b (ligand ID: 10720).[65]

Potenciálními léky mohou být dva inhibitory virové proteázy 3CLpro, které pod označením ledipasvir a velpatasvir vyvinula firma Gilead. Prodává je v kombinaci s antivirotikem sofosbuvir, který jako analog uridinu inhibuje syntézu virové RNA (Harvoni, ledipasvir/sofosbuvir), (Epclusa, sofosbuvir/velpatasvir).[68] Z případových studií vyplývá, že u pacientů s covidem-19 by mohl účinkovat dosud opomíjený preparát Famotidin, který se podává na snížení sekrece žaludeční kyseliny a účinkuje jako blokátor H2 receptoru histaminu.[69] Pomocí počítačové simulace a umělé inteligence byla porovnána terciární struktura Famotidinu s možnými cílovými proteiny SARS-CoV-2 a bylo zjištěno, že pravděpodobně blokuje virovou papain-like cysteinovou proteázu (PLpro), která hraje roli při štěpení virového polyproteinu.[70]

Do arzenálu experimentálních léčebných postupů byla nově zařazena rekombinantní rozpustná glykosylovaná angiotenzin konvertáza 2 označovaná jako APNO1. Původně byla vyvinuta jako negativní regulátor systému renin-angiotensin při léčbě jiných onemocnění.[71] Tento enzym, který v plicních buňkách funguje jako receptor SARS-CoV-2 viru, by měl ve své rozpustné formě blokovat vazebná místa viru. Zkouší se u 200 pacientů ve Španělsku.[72]

Australští vědci zjistili, že SARS-CoV-2 efektivně blokuje také antiparazitikum Ivermektin, jehož antivirové účinky byly prokázány již dříve. V kultuře in vitro infikovaných buněk Vero/hSLAM, ke kterým byl přidán ivermektin, se během 48 hod. snížil titr viru v supernatantu až o 99,98 %.[73]

Experimentálně se testuje antivirotikum Nitazoxanid, které in vitro účinně blokuje expresi virového proteinu N a snižuje hladinu interleukinu-6 při nákaze buněk virem MERS-CoV,[74] a Triazavirin, vyvinutý proti ptačí chřipce H5N1[75] Čeští vědci z 1. lékařské fakulty a Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy, kteří zkoumají účinek Raloxifenu na tlumení cytokinové bouře vyvolané vysokou hladinou interleukinu-6, publikovali článek, v němž navrhli tento lék k léčbě pacientů s covidem-19.[76]

Kortikosteroid Ciclesonid užívaný jako inhalační antiastmatikum působí v buňce po navázání na glukokortikoidní receptor jako inhibitor transkripce.[77] V kulturách in vitro blokuje replikaci SARS-CoV-2 jako specifický inhibitor nestrukturálního virového proteinu NSP15 (3'-5' exoribonucleáza).[78] Ve Velké Británii byl v randomizovaném klinickém testování u pacientů postižených vážnými plicními komplikacemi úspěšně vyzkoušen levný kortikosteroid Dexametazon, který snížil úmrtnost až o jednu třetinu.[41][79]

Očkování proti tuberkulóze významně snižuje riziko smrti v dané zemi.[80][81]

V případě covidu-19 se ozývají vedle skutečných lékařů i provozovatelé nejrůznějších forem tzv. alternativní medicíny, kteří proklamují, že jejich přípravek je nějakým způsobem efektivní v terapii nebo v léčbě onemocnění. Americké Národní centrum pro komplementární a integrativní zdraví (NCCIH) varuje, že neexistuje žádný důkaz, že by tyto formy pokusů o prevenci nebo terapii mohly být prospěšné, některé dokonce mohou být nebezpečné.[82]

Dne 6. března 2020 uvedla hlavní hygienička ČR Eva Gottvaldová, že aby se dal člověk považovat za vyléčeného, musí mít dva negativní testy za sebou s odstupem 24 hodin.[83]

K léčbě, vývoji antivirotika a vakcíny a inspiraci z předchozích pandemií se vyjádřil i přední britský virolog profesor John Oxford, který se specializuje na všechny druhy chřipky, zejména zevrubně zkoumal epidemii španělské chřipky v roce 1918.[84]

Známé nebo experimentální léky